E.M Godínez Almonte
Judith
Gestión de la
información
Universidad Vasco de
Quiroga
Morelia,Mich.
23 de noviembre de
2019
RESUMEN
La monitorización
hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionalismo
cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del
paciente con hipoperfusión tisular. Desde la aparición del catéter de arteria
pulmonar hasta el desarrollo reciente de tecnologías mínimamente invasivas, la
monitorización hemodinámica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su
utilidad y su impacto final sobre el pronóstico
La inestabilidad
hemodinámica es la perfusión tisular inadecuada, lo que se traduce en una
entrega insuficiente de oxígeno y acidosis en el tejido periférico.
Cuando esto ocurre,
significa que la caída de la perfusión ha sobrepasado la capacidad de
autorregulación
El shock es un estado en el
que entra el cuerpo cuando no recibe aporte suficiente de sangre a los tejidos
y, por tanto, no llega el oxígeno necesario a los órganos para que éstos
realicen sus funciones. Como resultado se produce un fallo multiorgánico.
El shock es una afección
grave, en caso de no recibir tratamiento urgente los daños pueden ser
irreparables, pudiendo llegar incluso a la muerte del accidentado. Por ello, si
detectamos que alguien está sufriendo un shock, es fundamental que le demos los
primeros auxilios para reducir el riesgo de que los órganos vitales sean
dañados.
PALABRAS CLAVES
Shock, Monitorización
hemodinámica,Paciente crítico ,Hipoperfusión tisular
INTRODUCCIÓN:
El estudio de la
función cardiovascular constituye un aspecto fundamental del cuidado del
paciente crítico. La monitorización hemodinámica nos permite obtener
información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a
realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de
inestabilidad hemodinámica. El catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido la
técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 años. Aunque su
papel en el conocimiento más profundo de la función cardiovascular es
indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de sus indicaciones
y sus limitaciones.
La monitorización
hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionamiento del
sistema cardiovascular, herramienta de gran utilidad en el en la aproximación
diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular o
pacientes críticos.
El monitoreo
hemodinámico se puede clasificar como:
- No-Invasiva (Donde
se incluye la evaluación clínica general –Estado de consciencia, Hidratación,
Diuresis, Temperatura, Llene capilar, Características del pulso-, la Medición
manual o automatizada no-invasiva de la PA, Oximetría de pulso,
Electrocardiografía, Ecografía, Técnica Doppler, entre otros)
- Invasiva (Definida por la obtención de datos
clínicos con un método que atraviesa barreras o mucosas, como la medición de la
PA en línea directa arterial, Presión venosa central, Catéter de Swan-Ganz,
Doppler Esofágico, entre otros).
La clasificación de
los tipos de shock se hace según el origen de dicho problema:
Shock cardiogénico:
se llama así cuando el shock tiene origen cardíaco, como por ejemplo en un
infarto de miocardio, el corazón no bombea sangre correctamente a todo el
cuerpo y pueden fallar múltiples órganos.
Shock hipovolémico:
hipovolemia quiere decir ‘volumen bajo de líquidos’. Esto ocurre por ejemplo en
grandes hemorragias donde se pierde mucha sangre, o en quemaduras graves donde
también existe pérdida importante de líquidos.
Shock anafiláctico:
causado por una reacción alérgica grave, todo el cuerpo reacciona ante un
agente alérgeno, y la dificultad para respirar hace que no se obtenga
DESARROLLO
La monitorización
hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionamiento del
sistema cardiovascular, herramienta de gran utilidad en el en la aproximación
diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular o
pacientes críticos.
La monitorización
hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva es una herramienta que se
utiliza cada vez más en los servicios de urgencias y emergencias, para
garantizar el adecuado aporte de oxígeno a los tejidos en el paciente crítico.
La Hipoperfusión
tisular generalizada es un elemento presente en el "Shock", el cual
se define como un estado de hipoxia tisular y celular dada por disminución de
distribución (DO2) y/o aumento del consumo en los tejidos (VO2) de oxígeno.
Usualmente esta hipoperfusión genera un aumento de la extracción de oxígeno a
nivel de la micro-circulación, además del inicio de vías anaerobias para
mantener la respiración celular. Dados estos elementos se puede decir que las
variables fisiológicas más relevantes a considerar para evaluar el estado de
perfusión tisular son la Presión arterial media (PAM), que permite estimar la
presión de perfusión en los tejidos, la Saturación venosa de Oxígeno
(usualmente medida en la arteria pulmonar, dado que permite conocer el VO2) y
la medición del Lactato, un metabolito generado por la anaerobiosis celular.
Un sistema confiable en esta situación es la
monitorización hemodinámica mediante el sistema PiCCO® es factible y parece segura
en pacientes pediátricos en shock
Se reconocen 4 clases
de Shock, los cuales no son excluyentes entre sí y múltiples veces se mezclan
en la clínica:
º Distributivo
(Vasodilatación periférica severa)
ºCardiogénico (Causa
intracardiaca de falla de bomba, que resulta en un Gasto Cardiaco disminuido)
º Hipovolémico
(Reducción de la precarga debido a bajo volumen intravascular)
ºObstructivo (Causas
extracardiacas de falla de bomba, que resultan en un Gasto Cardiaco
disminuido).
Diagnóstico:
- La evaluación diagnóstica debe realizarse en
conjunto con medidas terapéuticas.
- Junto a una Anamnesis y Examen físico
dirigido, se recomienda que en todo paciente se realice: ECG, Pulsioxímetría,
Función renal y hepática, Gasometría, Ecografía (principalmente Doppler y
Ecocardiografía) y Radiografía de Tórax portátil. El resto del estudio se guía
según la hipótesis diagnóstica cuando el paciente está estable o en vías de
ello.
RESULTADO Y DISCUSIÓN
La ecocardiografía
constituye una herramienta útil en la evaluación de la función cardiovascular
del paciente crítico debido a que nos proporciona imágenes en tiempo real, a
pie de cama y de una manera no invasiva (ETT) o mínimamente invasiva (ETE).
La información
obtenida por el examen ecocardiográfico es interpretada e inmediatamente
integrada en la valoración global del paciente. La principal indicación de la
ecocardiografía en UCI es el estudio de la función cardiocirculatoria en el
shock puesto que nos permite obtener información acerca de su etiología y puede
ser de gran utilidad como guía y monitorización del tratamiento instaurado
Las últimas guías
cardiológicas americanas sobre el uso de la ecocardiografía consideran que esta
técnica tiene una indicación A (uso apropiado: el test es generalmente aceptable
y es un procedimiento razonable para esa indicación) en situaciones de
hipotensión o inestabilidad hemodinámica. Además, las guías sobre el fallo
cardíaco agudo y crónico recomiendan la ETT para la evaluación de la estructura
y función cardíaca, realizar el diagnóstico, ayudar en la planificación y
monitorización del tratamiento, así como para obtener información pronóstica.
CONCLUSIÓN
Un manejo inicial
adecuado basado en los datos obtenidos de la historia clínica, la exploración física
y de una monitorización básica podría ser suficiente para la obtención de un
desenlace favorable. Sin embargo, en algunos pacientes, a pesar de una
resucitación inicial adecuada, podría producirse una situación de shock
persistente o aparecer nuevas complicaciones relacionadas con el proceso
inicial o con las intervenciones terapéuticas adoptadas.
En aquellos pacientes
con insuficiente respuesta a las medidas aplicadas durante las primeras 3-6h o
en pacientes con fracasos orgánicos y/o comorbilidades susceptibles de
interferir o empeorar durante la reanimación en los cuales podríamos precisar
un mayor conocimiento de la fisiopatología del proceso, nos plantearemos un
mayor grado de monitorización hemodinámica continua que nos permita optimizar
nuestras intervenciones, cuantificar sus efectos y evitar complicaciones
derivadas de los tratamientos aplicado.
En la actualidad,
ningún sistema disponible cumple todas estas condiciones.
CAJAS DE TEXTO
REFERENCIAS
1.
G.
Natalini, A. Rosano, M. Taranto, B. Faggian, E. Vittorielli, A. Bernardini.
Arterial versus plethysmographic dynamic indices to test responsiveness
for testing fluid administration in hypotensive patients: A clinical trial.
Anesth Analg, 103 (2006), pp. 1478-1484
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000246811.88524.75
2.
Monitorización
hemodinámica en el paciente crítico http://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico--articulo-S0210569113002234
3. M.I. Monge, A. Estella, J.C. Díaz, A. Gil.
Monitorización
hemodinámica mínimamente invasiva con eco-Doppler esofágico.
Med Intensiva, 32 (2008), pp. 33-44
4. M. Feissel, F. Michard, I. Mangin, O. Ruyer, J.P. Faller, J.L. Teboul.
Respiratory
changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with
septic shock.
Chest, 119 (2001),
pp. 867-873
5. J.L. Vincent, A. Rhodes, A. Perel, G.S. Martin, G. Della Roca, B.
Vallet, et al.
Clinical review: Update on hemodynamic monitoring-a consensus of 16.
6. Y. Beaulieu.
Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill.
Crit Care Med, 35 (2007), pp. S235-S249
7. K. Bendjelid, J.A. Romand.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-002-1615-9
8. P. Squara, D. Denjean, P. Estagnasie, A. Brusset, J.C. Dib, C. Dubois,
et al.
Intensive Care Med, 33 (2007), pp. 1191-1194
9. L. Mathews, K. Singh.
Cardiac output monitoring.
Ann Cardiac Anaesth, 11 (2008), pp. 56-68
10.
J. Benes, I. Chytra,
P. Altmann, M. Hluchy, E. Kasal, R. Svitak, et al.
Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high
surgical patients: Results of prospective randomized study.
11.
X. Monnet, M. Rienzo,
D. Osman, N. Anguel, C. Richard, M.R. Pinsky, et al.
Esophageal Doppler monitoring predicts fluid responsiveness in
critically ill ventilated patients.
12.
. Textoris, L.
Fouche, S. Wiramus, F. Antonini, S. Tho, C. Martin, et al.
High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic
shock is associated with increased mortality.
13.
GRADE working group.
Grading quality of evidence
14.
.
Mesquida, X. Borrat, J.A. Lorente, J. Masip, F. Baigorri.
Objetivos de la
reanimación hemodinámica.
Med Intensiva, 35 (2011), pp. 499-508
15.
M.D. Howell, M.
Donnino, P. Clardy, D. Talmor, N.I. Shapiro.
Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection.
Intensive Care Med, 33 (2007), pp. 1892-1899
16.
Friesechke, A.
Heinrich, P. Abel, S.B. Felix.
Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution
for monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure:
Validation of a novel method.
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 119-123
17.
O. Goedje, K. Hoeke,
M. Lichtwarck-Aschoff, A. Faltchauser, P. Lamm, B. Reichart.
Continous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated
pulse contour analysis: Comparison with pulmonary arterial thermodilution.
18.
F. Friesechke, A.
Heinrich, P. Abel, S.B. Felix.
Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution
for monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure:
Validation of a novel method.
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 119-123
19.
J. Benes, I. Chytra,
P. Altmann, M. Hluchy, E. Kasal, R. Svitak, et al.
Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high
surgical patients: Results of prospective randomized study.
Crit Care, 14 (2010), pp. R118
20.
Loupec Th, H.
Nanadoumgar, D. Frasca.
Pleth variability index predicts fluid responsiveness in critically ill
patients.
Crit Care Med, 39 (2011), pp. 294-299
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181ffde1c
Esta muy interesante este tema ya que nos habla de algunos pacientes que lleguen a tener un estado de shock que esto significa que no llega la suficiente sangre a los tejidos y la que llega que en este caso es poca llega sin oxigeno, tambien aqui se habla que si nos llega un paciente con este estado lo que debemos hacer es actuar de inmediato para que el paciente no pueda perder la vida ya que es demasiado péligroso 10-10
ResponderEliminarEste tema es muy interezante por que la monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionamiento del sistema cardiovascular. me parece buen manejo del tema aunque un poco mas no estaria mal. MIS RESPETOS :D 10/10
ResponderEliminarMuy buen articulo, con amplia información, es muy entendible. 10/10
ResponderEliminarMuy buen trabajo, cuenta con la información adecuada para explicar como es el monitoreo hemodinámico no invasivo, es muy importante conocer del tema ya que podemos encontrarnos con pacientes que sufran un shock y este tipo de monitoreo no le causará mayor problema y al mismo tiempo nos permitirá obtener información sobre el funcionalismo cardiovascular del paciente crítico de una forma no invasiva, para garantizar así un aporte adecuado de oxígeno para su pronta recuperación. (10/10)
ResponderEliminarExcelente trabajo, tiene la información muy bien manejada, nos explica como es el monitores hemodinámico no invasivo y cada cosa que entra en este tema. 10/10
ResponderEliminarTema muy interesante, datos correctos, muy bien manejado. 10/10
ResponderEliminarUn tema muy interesante, el desarrollo del articulo es muy bueno y entendible. Calificación 10
ResponderEliminarMuy buena redacción, la información es muy buena, es un tema muy importante. 10/10
ResponderEliminarmuy buen articulo , ya que nos demuestra los tipos de estudios que podeos realizar en un paciente que se encuentra en shock 10/10
ResponderEliminarEsta muy interesante tu artículo, y muy bien redactado 10/10
ResponderEliminarEs muy buen artículo, es importante saber de estos pacientes en estado crítico donde se puede observar una disminución del aporte sanguíneo y por ende una baja actividad de coagulación, sugiero revisar minosiosamente la cascada de coagulación para entender mejor un por qué de esta rara actividad, de manera que podemos determinar que se debe aplicar factor tisular y factor VIII de coagulación, además de magnesio o algún procoagulante de emergencia. Sin nada más que decir doy 10/10
ResponderEliminar10/10 me quede impactado, muy precisa su info. Y lo importante fácil de entender
ResponderEliminarMuy buen artículo, conocer más del tema. 10/10
ResponderEliminarcreo que es una gran opción para los pacientes a los cuales no se les pueda hacer un invasivo excelente 10
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