Semiología pulmonar por ultrasonido

Autoría

Luis Jaime Arevalo Avalos

Universidad Vasco de Quiroga (UVAQ)

23/11/19

Luisjaimearevalo2@gmail.com

Resumen

El ultrasonido pulmonar es una herramienta de monitorización que se expande a nivel mundial en diferentes escenarios, ofrece una serie de parámetros ecográficos que representan el tejido pulmonar sin patología y los artefactos que se van a generar por la presencia de patología que alguna persona presente durante su vida, este será de gran apoyo durante el ejercicio diagnóstico para el médico, quien debe tener la oportunidad de hacer una evaluación junto al paciente, de forma dinámica, que los dos estén en sintonía y pueda el paciente entender lo que sucede, sin riesgos para él o su paciente. La semiología descrita para algunas de las patologías que le competen al médico involucrado en el manejo del paciente crítico o durante el preoperatorio, ha sido tomado de grupos de expertos que han validado algunos de estos resultados con técnicas estándar como la radiografía de tórax o la tomografía axial computarizada para el detecto de diferentes anomalías relacionadas con el maravilloso pulmón.

Palabras clave

Enfermedades pulmonares

Ultrasonografía

Tórax

Ultrasonido
Anamnesis
Perioperatorio

Introducción 

La evolución de algunas patologías a transcurrido de manera significativa a lo largo de este último siglo, en la literatura encontramos, como la anamnesis, los antecedentes del paciente, la revisión por sistemas y un sigiloso examen físico, que continúan siendo la piedra angular para un diagnóstico acertado, sin embargo a lo largo, se an implementado diferentes método y técnicas diagnosticas para clínicas o imágenes, los cuales han tenido un desarrollo y evolución acelerada en las últimas décadas cambiando de forma importante diferentes desenlaces sea morbilidad, mortalidad o costo-efectividad en el caso de todas las personas.

El ultrasonido ha tenido un impacto determinante en diferentes áreas de la salud pero es de resaltar su valor en ámbitos de urgencias, trauma y tal vez algo reciente en el escenario perioperatorio. Diferentes médicos, especifican que el ultrasonido no es meramente diagnostico, si no que, tan bien es una monitorización continua importante, siendo una necesidad indispensable para el maneja de pacientes críticos o de alto riesgo.

En los últimos 25 anos, ˜ las imágenes pulmonares han brindado una gran ayuda en el diagnóstico, manejo y seguimiento de patologías pulmonares en el paciente críticamente enfermo y se tiene disponible desde la radiografía convencional hasta técnicas con un alto desarrollo tecnológico como la tomografía por emisión de positrones o la tomografía por impedancia eléctrica. En la década de los cuarenta se publica el primer trabajo sobre la aplicación del ultrasonido en el área médica Joyner es el primero en describir la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de una efusión pleural, posteriormente se ha incrementado el número de publicaciones del valor del ultrasonido en diferentes patologías pulmonares. en la presente revisión se conocerán los principios de un ultrasonido, patologías y como debe llevarse acabo un protocolo para manejar un ultrasonido pulmonar.

Desarrollo

“Fundamentos para ultrasonido”

El sonido está compuesto por ondas mecánicas que son transmitidas a través de movimientos longitudinales por tejidos vivo o celular. El ultrasonido está formado por ondas con frecuencias mayores a 20 000 Hz5. El ultrasonido es una forma de energía de sonido inaudible usada con fines diagnósticos, los cuales oscilan entre 2 y 20 MHz (nosotros no podemos escucharlo). El pulso de ultrasonido es generado por el transductor al entrar en contacto con la piel; este transductor tiene cristales piezoeléctricos localizados en el extremo distal, los cuales cambian su conformación cuando son sometidos a energía eléctrica. La estimulación eléctrica hace que los cristales oscilen generando un aumento en la frecuencia y convirtiendo la energía eléctrica en ultrasonido. Estas ondas viajan a través del cuerpo provocando interacciones con los tejidos subyacentes, las cuales pueden ser reflejadas, absorbidas o atenuadas según su impedancia acústica.

Estas ondas finalmente son procesadas y van a formar imágenes en escala de grises, las cuales vamos a observar en la pantalla que tenga el equipo que se haya utilizado. Existen diferentes tipos de transductores los cuales varían en la escala de ondas de frecuencia según la necesidad. Existe el transductor curvo que genera imágenes cónicas, que oscila entre 2 a 5 MHz, usualmente se utiliza para tejidos profundos (abdomen, pelvis, obstetricia), se caracteriza por ser de baja resolución pero alta penetración. El transductor lineal para tejidos blandos que genera imágenes rectangulares oscila entre 7 a 15 MHz, se caracteriza por dar imágenes con buena resolución pero baja penetración, utilizado para tejidos superficiales y generalmente para bloqueos de nervio periférico (para alguna cirugía previa).

“Ventajas de ultrasonido”

Los pacientes críticos suelen ser un reto cuando se requiere su traslado a quirófano o cuando se requiere su desplazamiento al área de imágenes diagnósticas entre otras, el evitar estos desplazamientos es claramente una ventaja que tiene esta técnica, al poder hacer el examen junto al paciente, pudiendo repetirlo las veces que el paciente lo amerite durante el día, sin que esto implique un incremento en los riesgos para los pacientes ni para quien lo realice. Es importante resaltar cómo para algunos grupos ha pasado a ser una herramienta de monitorización rutinaria en la evaluación de pacientes críticos. La mala calidad de las imágenes que se obtienen con las radiografías de tórax portátiles tomadas en salas de cirugía, unidad de cuidados postanestésicos e incluso en cuidado intensivo por el reducido movimiento que se puede hacer en estos casos, sin embargo, suelen ser fallas técnicas asociadas a una penetración inadecuada, proyecciones rotadas, inspiración inadecuada, entre otras. Estas fallas conllevan a pérdida de tiempo, de recursos y dinero; algunos autores han descrito también, el poco valor que ofrecen las radiografías de tórax rutinarias como apoyo al enfoque diagnóstico y terapéutico en cuidados intensivo.

Se puede considerar al ultrasonido pulmonar con grandes ventajas como el ser no invasivo, realizarlo a la cabecera del paciente, económico, sin riesgo de ionización, potencialmente reproducible y que requiere corto tiempo para su realización.

“Limitaciones”

Es importante considerar algunas limitaciones al intentar aplicar esta herramienta de monitorización o diagnóstico, pues probablemente su validez partirá de la experiencia y el grado de entrenamiento del clínico, por ejemplo es importante considerar la publicación que algunas características de la pared torácica de cada paciente, en especial la obesidad, la presencia de enfisema subcutáneo, material de curación que puede alterar la propagación de las ondas de ultrasonido, limitan el uso de esta técnica, sin embargo, el ultrasonido pulmonar es una herramienta que permite al clínico orientar el diagnóstico de un paciente con una hipoxemia en curso ajustado o enfocado a la clínica que él presenta (dependiendo de lo que cada persona presente en su estado de vida).

“Evaluación de un ultrasonido pulmonar”

Divición de hemitorax. Se debe de poner el transductor
de manera vertical. Transductor

Se recomienda que al considerar la evaluación pulmonar por ultrasonido, se debe intentar buscar la pleura, el espacio pleural, el diafragma y el parénquima pulmonar. El paciente en decúbito supino con la cabecera a 30 grados es una adecuada posición para este examen, y se puede considerar que una duración aproximada para un apropiado examen debe ser de 10 a 15 minutos, sin embargo, en situaciones de inestabilidad en las que se busca específicamente compromiso de las pleuras o líquido intratorácico en 5 minutos se puede realizar un barrido ultrasonográfico inicial y posteriormente al estabilizar la situación se procede a una evaluación más detallada. Existen propuestas para la evaluación por ultrasonido en el pulmón escritas por Committee on Lung Ultrasound for the International Consensus Conference on Lung Ultrasound en el 2012 en la que se considera dividir en 4 zonas al hemitorax (ILC-LUS). 

El examen pulmonar puede ser exhaustivo, en el cual cada espacio intercostal se evalúa, o simplificado, cada área se interpreta y evalúa.  

“Semiología pulmonar normal”

Harrison enuncia: «las imágenes de ultrasonido no son útiles para la evaluación del parénquima pulmonar» en la edición del 2001 de su texto “Principios de Medicina Interna”, al considerar los principios básicos de física, el comportamiento de los haces de ultrasonido en una interfase como la que puede ser el parénquima pulmonar sano, no genera más que artefactos. Pero esto es finalmente una ventaja a favor de su posible aplicación y se parte de los signos ecográficos encontrados en un parénquima pulmonar sano, es así como esos artefactos considerados sugestivos de normalidad, lo cual se podrá detectar de forma práctica y rápida. Inicialmente se utiliza el ultrasonido en modo bidimensional (modo B), con el transductor en dirección perpendicular a las costillas, dejando en la pantalla la imagen de dos rebordes costales y en el medio la pleura y el tejido pulmonar.

Un signo característico que se debe buscar de entrada en cualquier evaluación ultrasonográfica es la línea formada por la unión y deslizamiento entre la pleura parietal y la pleura visceral que se genera durante cada ciclo respiratorio, este deslizamiento es conocido como “signo de planeo” o “deslizamiento pleural” el cual se relacionará con los movimientos del ciclo respiratorio. Es importante recordar que la ausencia de este signo puede ser encontrado en diferentes patologías, como en adherencias pleurales, intubación bronquial selectiva, consolidación o atelectasia pulmonar.

La presencia de "lineas A" (signo del murciélago) y signo de
"La playa y mar" son referentes a un patrón de ultrasonido pulmonar  norma.

“Semiología pulmonar patológica”

La semiología que se describirá a continuación ha sido descrita y validada por diferentes autores, en sus trabajos han utilizado la tomografía axial computarizada.

El objetivo es comprender los diferentes artefactos que son generados por los fenómenos que sufren los haces de ultrasonido en tejido pulmonar que pierde su aireación normal, entonces se puede decir que al encontrar una diferente mezcla aire-líquido los artefactos cambiarán y su hallazgo apoyará al diagnóstico clínico. De este modo la pérdida de aire como una consolidación o en atelectasias dará una imagen típica de tejido sólido y otras como la presencia de aumento del líquido en relación al aire como en caso de edema pulmonar en donde el comportamiento del ultrasonido es completamente diferente.

Estos fenómenos ecográficos se convierten en una herramienta para el reconocimiento y diagnóstico de algunos síndromes que pueden ser determinantes en el diagnóstico de urgencia o de una hipoxemia en curso que le suceda a un paciente. 

“Líneas B”

Como se habló anterior mente la presencia de líneas A es normal, pero en un límite.

Lineas B, (marcadas con flechas rojas)

Otro fenómeno físico que se debe tener en cuenta es la relación del líquido y los gases con la gravedad, de este modo, estos últimos serán encontrados en niveles elevados y el líquido hacia posiciones descendentes, pero cuanto estos dos se mezclan se presenta esta anomalía ecográfica conocido como “líneas B”, también llamadas “cola de cometa”.

Estas líneas B, son imágenes que deben cumplir 7 características: son artefactos hidro-aéreos en imagen de cola de cometa, se inician en la línea pleural, son hiperecoicas, bien definidas, diseminadas hacia el final de la pantalla, borran las líneas A, y se movilizan con el deslizamiento pleural cuando este está presente. La presencia de más de 3 líneas B indican la presencia de un síndrome alvéolo-intersticial.

"Síndrome intersticial"

El síndrome intersticial involucra un grupo de patologías (edema pulmonar, procesos infecciosos), que deben ser siempre analizadas dentro del contexto clínico que se caracterizan por la presencia de algunos signos ecográficos que ayuda en el diagnóstico, y que son generados por el engrosamiento del espacio intersticial, dentro de esto lo que se describe característicamente es la presencia de líneas B, a la evaluación por ultrasonido, patrón que generalmente se asocia a mayor contenido de aire y escaso contenido de líquido.

"Derrame pleural"

Derrame pleural comprimiendo el tejido del pulmonar.

Su cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.

El sitio de ubicación de la sonda recomendada es la línea axilar posterior y realizar el barrido ecográfico en diferentes espacios intercostales para determinar el nivel del derrame, luego con la ecografía pulmonar se puede estimar el volumen del derrame y marcar o dirigir el sitio de la punción para su drenaje o estudio.

Esta información obtenida por ultrasonido puede también ayudar a sospechar el tipo de líquido presente en las pleuras. Es probable encontrar en derrames grandes áreas de consolidación o probablemente atelectasias por compresión deltejido pulmonar, también en algunos casos se pueden encontrar imágenes como membranas o segmentos irregulares móviles que se conocen como el signo del «plancton» el cual esta más relacionado con hemotórax o empiemas.

                                                                                    "Consolidación alveolar"

Consolidación alveolar ocasionada por atelectasia 

Para hablar de consolidación alveolar, debemos recordar que en este proceso nos encontramos con una ocupación de líquido dentro del alvéolo. A diferencia de otras patologías la consolidación alveolar aparece en cualquier sector del pulmón, pero es importante tener presente que la consolidación puede ser una atelectasia, una neumonía, una contusión pulmonar o una lesión tumoral, entre otras.

Dentro de los hallazgos que se debe encontrar por ultrasonido, es la similitud del tejido pulmonar consolidado a el tejido de órgano sólido, por lo tanto es necesario hacer una evaluación juiciosa de los diferentes sectores de los campos pulmonares. Algunos hallazgos adicionales que pueden ayudar a confirmar este diagnóstico es la presencia de broncograma aéreo, la cual se caracteriza por ser un imagen hiperecogénica móvil con el ciclo respiratorio.

"Neumotórax"

Presencia y acumulación de aire exterior o pulmonar en la cavidad de la pleura lo que causa que el pulmon pueda colapsar.

El ultrasonido pulmonar ha sido encontrado con una mayor efectividad en el diagnóstico de un neumotórax a diferencia de las radiografías. La interposición de aire entre las dos hojas pleurales evita la presencia de deslizamiento pleural y de líneas B.

Se debe buscar en las proyecciones anteriores en el paciente en decúbito supino. El enfoque inicial parte de la búsqueda del deslizamiento pleural, su ausencia es el primer signo de alarma o sospecha de esta patología, y se debe confirmar con el modo M (primera modalidad del ultrasonido, que te oermite ver un lugar detallado) donde encontraremos un patrón denominado signo de "código de barras". Otro hallazgo descrito, es la presencia del "punto pulmón", en el cual tenemos un segmento de pulmón que genera un patrón ecográfico normal con el del código de barras en el modo M.

Resultados y discusión

Todos los resultados encontrados fueron de gran ayuda y comparándolos con los actuales se llevan acabo de forma igualitaria, es decir, no ha cambiado mucho la manera en como se define, emplea y llevan acabo los protocolos `para este tipo de técnica. No hay mucha diferencia solo en cuanto a las diferentes artefactos o maquinasque se utilizan para el ultrasonido, ya que si se realiza una tecnica mal como pueden ser las lineas A (que son de manera vertical y en cada espacio intercostal haciendo un barrido para verificar alguna anomalia del paciente) interpretando así diagnósticos malos o erróneos que pueden deteriorar la situación del persona.

Conclusión 

Esta técnica de monitorización ofrece a pesar de algunas limitaciones, una gran serie de ventajas para el paciente y el médico que trata. El entrenamiento en esta tecnología no requiere un programa muy accesible en cuanto a dificultad, pero sí se requiere de una formación en principios básicos de ultrasonido y posteriormente un componente práctico sobre paciente sanos y posteriormente con acompañamiento en la evaluación de algunas patologías pulmonares más que nada pra el diagnostico clínico de este, esto se afirma por la facilidad de la técnica para la obtención de las imágenes, pero sí se requiere el adecuado conocimiento de los componentes semiológicos hallados por ultrasonido, descritos para las diferentes entidades, son herramientas que han sido validadas por diferentes autores. Esta introducción a la semiología por ultrasonido pulmonar le permitirá comprender de manera óptima los protocolos actuales propuestos para el enfoque y manejo del paciente que tiene alguna patología, anomalía, o enfermedad, hemodinámica, dificultad respiratoria o hipoxemia, aplicado al escenario preoperatorio, en cuidados intensivos o en urgencias (en caso de que su patología sea grave).

Caja de texto 

La parte que podemos reforzar mas son las ventajas que este técnica tiene: que no radia, es económica, repetible y desplazable, permite acelerar el diagnóstico de las patologías, evita largas listas de espera a los pacientes y aumenta la confianza y la valoración que éstos tienen en los profesionales sanitarios durante el proceso. 

Referencias 

1. García-Araque, Hans Fred, Aristizábal-Linares, Juan Pablo, Ruíz-Ávila, Hector Andrés, Semiología pulmonar por ultrasonido-monitorización dinámica disponible junto al paciente. Revista Colombiana de Anestesiología [Internet]. 2015;43(4):290-298. Recuperado de: http://portal.amelica.org/ameli/jatsRepo/195143440006
2. Greco F. Echography in anesthesiology, intensive care and emergency medicine. Springer; 2010.
3. Reissig A, Copetti R, Kroegel C. Current role of emergency ultrasound of the chest. Critical Care Med. 2011:39. 
4. M. Colmenero,  M. Garcıa-Delgado, I. Navarrete y G. Lopez-Milena. Utilidad de la ecografı´a pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Granada, España. ELSAVIERDOYMA. Consultado el 23/11/19. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v34n9/revision.pd 
5.  Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Bouffard JA: El ultrasonido en reumatología. Amigo MC, Abud C (Eds): Atlas de Reumatología, México, Medicina y Mercadotecnia S.A. de C.V., 2004: 13-9.
6. Pineda C. Martínez Zapata JL: Avances del ultrasonido musculoesquelético y articular. El sonido del futuro para el reumatólogo: el ultrasonido. Rev Mex Reumatol 2002; 17(4): 271-6. 
7.  Peris A, Tutino L, Zagli G. The use of point-of-care bedside lung ultrasound significantly reduces the number of radiographs and computed tomography scans in critically ill patients. Anesth Analg. 2010;111:687–921
8.  Gargani L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovasc Ultrasound. 2011;9:6. 
9.  Kossoff G: Basic physics and imaging characteristics of ultrasound. World J Surg 2000; 24: 134-42.
10. Read JW: Musculoskeletal ultrasound: Basic principles. Semin Musculoskelet Radiol 1998; 2(3): 203-10.
11. Van Holsbeeck MT, Introcaso JH: Physical principles of ultrasound imaging. Musculoskeletal ultrasound, segunda edición, St Louis Missouri, Mosby, 2001: 1-7.
12. Winter TC 3rd, Teefey SA, Middleton WD: Musculoskeletal ultrasound: an update. Radiol Clin North Am 2001; 39(3): 465-83.
13. Hashimoto BE, Kramer DJ, Wiitala L: Applications of musculoskeletal sonography. J Clin Ultrasound 1999; 27(6): 293-318.
14. Valls O, Hernández JL, Anillo R: Breve revisión de la física aplicada al estudio del aparato locomotor. Ecografía del aparato locomotor, La Habana Cuba, Editorial Ciencias Médicas, 2003: 11-2. 
15. Liechtenstein D, Goldstei I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby J. Comparative diagnostic performances of auscultation. Chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004;100:9–15. 
16.  Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P. Gepner. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26:1434–40 
17. Iván Vollmer, A.. Ángel Gayete. Ecografía torácica. Barcelona, España. IDIMAS. Enero 2010. Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-ecografia-toracica-articulo-S0300289609001392
18. Thickman DI, et al: Clinical manifestations of the comettail artifact. J Ultrasound Med 1983; 2: 225-30. 
19. Fornage BD: The hypoechoic normal tendon-a pitfall. J Ultrasound Med 1987; 6: 19-22. 
20. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K: Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 708-16.